Saiba a resposta
A possibilidade de usar uma determinada assistência é associada à renda do indivíduo, assim como à cobertura por plano de saúde, o que reproduz as desigualdades sociais no interior do sistema, na medida em que as chances de escolha no consumo de serviços estão limitadas por estes fatores7. Na literatura especializada, Travassos e Martins (2004) identificam uma tendência de ampliação do conceito, cuja ênfase se desloca da ideia anterior de entrada nos serviços para a dos resultados dos cuidados recebidos. Ainda segundo essas autoras, tendo em vista uma melhor apreensão do desempenho dos serviços e a consequente reorientação das políticas de saúde, cabe manter algumas distinções importantes, tais como entre acesso e uso de serviços; e entre acesso, efetividade e continuidade dos cuidados prestados. Para as autoras a avaliação do acesso deve ser feita separadamente, segundo os tipos de cuidado (prevenção, cura e reabilitação), tipos de serviços (hospital e ambulatório) e tipos de problemas de saúde (atenção primária, especializada e de alta complexidade), pois expressam situações distintas com impacto diferenciado no acesso. A questão de gênero também coloca como um diferencial ao acesso de serviços de saúde em muitos estudos de demanda, privilegiando a população feminina.
A desigualdade no uso dos serviços de saúde entre as duas regiões geográficas deve-se à maior dificuldade de acesso e/ou menor oferta de serviços na Região Nordeste43. Pensando em atender uma enorme parcela da população que não pode arcar com os custos de consultas particulares ou de planos de saúde, mas não abre mão de ter acesso à saúde de qualidade tanto para si quanto para aqueles que mais ama, surgiram as clínicas populares. Em relação à oferta e à demanda dos serviços de saúde, muitas vezes, são utilizados na perspectiva "economicista" de uma relação prestador-usuário, sendo o acesso um elemento transformador da realidade e, não apenas, como possibilidade de consecução do cuidado. Estes conceitos se ampliam e extrapolam a dimensão econômica, abrangendo aspectos de ordem política, social e cultural. No entanto, para Unglert18, o acesso geográfico é caracterizado pelo tempo de deslocamento e distância entre a residência do usuário e o serviço de saúde, seguindo o conceito de acessibilidade geográfica e de territorialização. O acesso econômico é caracterizado a partir de facilidades e dificuldades que o usuário encontra para obter o atendimento como forma e custos de deslocamento, de procedimentos e obtenção de medicamentos e condição social atual.
Na dimensão simbólica, estão incluídas as percepções, as concepções e a atuação dos sujeitos, as representações sociais sobre o processo saúde-doença, e a forma como o sistema de saúde se organiza para atender às necessidades. No entanto, estudos5-7 evidenciam as oportunidades de uso de serviços de saúde antes e após a implementação do SUS e apresentam avanços e limites na garantia do seu acesso universal5,7-17. Os limites associados, principalmente, a fatores socioeconômicos ou pelas barreiras geográficas e os avanços relacionados a ampliação da oferta de serviços na rede básica de saúde. De 2008 a 2013, a procura por serviços de saúde aumentou de maneira significativa na população brasileira, principalmente entre indivíduos sem plano de saúde, com menor escolaridade e residentes em zona rural. Em 2013, a cada 20 indivíduos que buscaram atendimento nos quinze dias anteriores à entrevista, um não conseguiu ser atendido no primeiro local onde buscou atendimento.
Criada para atender a um preço justo e acessível ao público que procura um atendimento com qualidade e agilidade no agendamento de consultas e exames, que não possui plano de saúde ou que possui e não está satisfeito com o serviço devido a problemas na qualidade, na demora no agendamento de consultas e no atendimento como um todo. Também é importante considerar que o acesso aos serviços no plano de saúde pode envolver alguma burocracia. Embora a marcação de consultas seja bastante simples, alguns exames e procedimentos estão condicionados à autorização prévia da seguradora, o que pode ser um fator extra de estresse em situações em que você já está naturalmente mais fragilizado. Desse total, pelo menos 33,3 milhões de pessoas também não são atendidas por planos de saúde privados –fazem parte da chamada “população SUS exclusiva”. É um grande desafio para o sistema de saúde a efetivação de um acesso equitativo, cada segmento social tem diferentes demandas produzidas por processos sociais de exclusão, nem sempre percebidas pelo poder público. Quando estas demandas são percebidas, muitas vezes a gestão não tem acúmulo reflexivo, para formular políticas.
Pois que, "a oferta é insuficiente para o atendimento de uma demanda que sempre teve dificuldade de acesso aos serviços de saúde bucal, mantendo, portanto, muitos destes usuários excluídos do sistema, até mesmo porque, para aumentar a oferta, é preciso pelo menos, uma equipe de saúde bucal para cada uma de saúde da família"29. Apesar dos avanços conquistados, os achados ratificam a relevância da análise da falta de acesso aos serviços de saúde, principalmente para orientar a tomada de decisão de gestores e trabalhadores de saúde, no intuito de alcançar a universalidade e integralidade no SUS. O aumento da procura e a estabilidade na falta de acesso indicam avanços no desempenho do sistema público de saúde. Melhorias na gestão e na oferta dos serviços, incluindo a provisão de recursos humanos, são necessárias para a melhoria do desempenho do Sistema Único de Saúde e garantia do acesso universal e igualitário aos serviços de saúde no Brasil. Para grupos sociais organizados as dificuldades não são menos díspares, pois, "segundo a percepção das famílias assentadas e acampadas, o SUS não tem atendido as necessidades de saúde da maioria delas, principalmente pela dificuldade do acesso aos serviços. Para esse grupo, o atendimento de suas necessidades se dá após reivindicações e pressões sobre os governos."66.
Há ainda quem trabalhe com esses conceitos de forma relacional, onde acesso ou acessibilidade diz respeito à relação entre as características do sistema de saúde e auqelas da população que eles servem, ou ainda o grau de ajuste entre as características da população e da oferta (recursos disponíveis). Isso quer dizer que, durante um prazo determinado, que pode sofrer variações de um plano para o outro, ainda que você pague a sua mensalidade em dia, não pode ter acesso a todos os serviços oferecidos no seu contrato, o que pode deixá-lo sujeito a gastos extras em situações emergenciais, como um filho doente que precisa de uma consulta médica durante a carência. Portanto, apesar do bom atendimento prestado, as consultas particulares acabam se mostrando uma opção inviável para a maior parte dos brasileiros que precisam fazer um controle rígido dos gastos para chegar com o orçamento equilibrado no final do mês. Há 3 décadas, o SUS dá todo o suporte necessário a quem precisa de ajuda, de graça, por meio dos Centros de Atenção Psicossocial, Unidades de Saúde, UPAs 24h, SAMU 192 e hospitais”, destaca o ministro da Saúde, Marcelo Queiroga. A região que mais depende dos serviços do SUS é o Nordeste, com 8,9 milhões de pessoas assistidas, logo depois está o Centro Oeste com pouco mais de 796 mil habitantes.
Na matriz conceitual do PROADESS, acesso é definido como a capacidade do sistema de saúde em prover o cuidado e o serviço necessários, no momento certo e no lugar adequado. Na conjuntura atual, a Estratégia Saúde da Família (ESF), é constituída como o primeiro nível de atenção às pessoas com o encargo de "reestruturar a atenção prestada pelo SUS em todo o território nacional e como estratégia de implantação do SUS em localidades onde não avançou a política de saúde"34. Estudos35-37 mostram que a sua implantação tem contribuído para a diminuição das iniquidades em saúde e ampliação do acesso à APS. O brasileiro tem uma boa opinião sobre a própria saúde, mas isso pode não refletir uma boa situação de saúde.
Pretendemos discutir, nesta revisão teórica, as diferentes abordagens, a análise do contexto e as políticas voltadas para grupos especiais sobre acesso, demarcando um modelo de análise pautado nos aspectos acima referidos, a partir releituras sobre a temática em questão. As análises revelam uma diversidade de abordagens sobre acesso na formulação e implementação de políticas públicas e no seu potencial para mudanças na organização do sistema de saúde. Identificaram-se avanços na diminuição das iniquidades e na ampliação do acesso na rede do Sistema Único de Saúde (SUS), em especial na atenção básica. Observaram-se também limites relacionados a acessibilidade, fragmentação, descentralização e regionalização da rede de assistência, com inadequação no processo de acolhimento e da atenção a grupos específicos, além das assimetrias regionais. O modelo de análise proposto busca desenvolver uma postura crítica para refletir e intervir nas práticas e serviços, tendo como imagem objetivo uma atenção responsável, integral, resolutiva, equânime e de qualidade. Apesar de ser utilizada na literatura,8,9,20 a forma com que a pergunta foi feita pode não levar em consideração a organização dos serviços de atenção primária, que, em alguns casos, acolhem o usuário e agendam o atendimento para data posterior.
Apesar da baixa relevância em termos percentuais, a magnitude da falta de acesso observada no Brasil é um problema importante. Cabe destacar que o desfecho avaliado se refere à falta de atendimento no primeiro serviço procurado e não a barreiras no acesso. Isto é, não foram considerados aqueles indivíduos que não procuraram os serviços de saúde por enfrentarem diferentes dificuldades de acesso, relacionadas a seu comportamento na busca por atendimento, questões pessoais,1 discriminação22 e problemas organizacionais. O aumento na procura e a estabilidade na falta de acesso indicam avanços no desempenho do sistema público de saúde; esforços adicionais são necessários para garantir o acesso universal aos serviços de saúde no Brasil. Destaca-se o papel dos usuários, dos trabalhadores de saúde e gestores como os protagonistas na efetivação do acesso aos serviços de saúde; e do controle social que deve apontar e buscar soluções para as demandas invisíveis e para os principais pontos de exclusão ao acesso que a população enfrenta neste árduo caminho em busca de solução para suas demandas.