Há ainda quem trabalhe com esses conceitos de forma relacional, onde acesso ou acessibilidade diz respeito à relação entre as características do sistema de saúde e auqelas da população que eles servem, ou ainda o grau de ajuste entre as características da população e da oferta (recursos disponíveis). Isso quer dizer que, durante um prazo determinado, que pode sofrer variações de um plano para o outro, ainda que você pague a sua mensalidade em dia, não pode ter acesso a todos os serviços oferecidos no seu contrato, o que pode deixá-lo sujeito a gastos extras em situações emergenciais, como um filho doente que precisa de uma consulta médica durante a carência. Portanto, apesar do bom atendimento prestado, as consultas particulares acabam se mostrando uma opção inviável para a maior parte dos brasileiros que precisam fazer um controle rígido dos gastos para chegar com o orçamento equilibrado no final do mês. Há 3 décadas, o SUS dá todo o suporte necessário a quem precisa de ajuda, de graça, por meio dos Centros de Atenção Psicossocial, Unidades de Saúde, UPAs 24h, SAMU 192 e hospitais”, destaca o ministro da Saúde, Marcelo Queiroga. A região que mais depende dos serviços do SUS é o Nordeste, com 8,9 milhões de pessoas assistidas, logo depois está o Centro Oeste com pouco mais de 796 mil habitantes.
De 2008 a 2013, a população idosa aumentou de 8,8 para 13,0%; a proporção de indivíduos que se declararam de cor da pele branca diminuiu de 54,0 para 45,6%; e o percentual de indivíduos sem instrução diminuiu de 27,7 para 16,2%. A cobertura por plano de saúde se manteve estável, com sutil aumento em 2013, alcançando 27,9% da população brasileira (Tabela 1). As políticas de saúde devem ser capazes de eliminar a barreira financeira entre os serviços e a comunidade, de enfrentar a mercantilização do setor saúde e a desproporção oferta/demanda existente; e construir uma rede de atenção regionalizada e hierarquizada que garanta o acesso universal, equitativo e integral. A proposição de políticas de saúde para grupos específicos gera polêmica por ser, a princípio, contrária à universalidade defendida na Carta Magna. Descubra os benefícios de "Verifica-se que importantes justificativas teóricas são impostas para a adequação dos serviços às demandas, porém o acesso à APS não deve lançar mão de nenhum método ou processo que eleja populações prioritárias, visto que, no sistema, esse nível é considerado a porta de entrada"37. Mesmo considerando que grande parte de unidades ambulatoriais brasileiras são de propriedade estatal42, a distribuição destes serviços ainda não ocorre de maneira uniforme entre os diferentes Estados brasileiros.
Na dimensão simbólica, estão incluídas as percepções, as concepções e a atuação dos sujeitos, as representações sociais sobre o processo saúde-doença, e a forma como o sistema de saúde se organiza para atender às necessidades. No entanto, estudos5-7 evidenciam as oportunidades de uso de serviços de saúde antes e após a implementação do SUS e apresentam avanços e limites na garantia do seu acesso universal5,7-17. Os limites associados, principalmente, a fatores socioeconômicos ou pelas barreiras geográficas e os avanços relacionados a ampliação da oferta de serviços na rede básica de saúde. De 2008 a 2013, a procura por serviços de saúde aumentou de maneira significativa na população brasileira, principalmente entre indivíduos sem plano de saúde, com menor escolaridade e residentes em zona rural. Em 2013, a cada 20 indivíduos que buscaram atendimento nos quinze dias anteriores à entrevista, um não conseguiu ser atendido no primeiro local onde buscou atendimento.
Apesar da baixa relevância em termos percentuais, a magnitude da falta de acesso observada no Brasil é um problema importante. Cabe destacar que o desfecho avaliado se refere à falta de atendimento no primeiro serviço procurado e não a barreiras no acesso. Isto é, não foram considerados aqueles indivíduos que não procuraram os serviços de saúde por enfrentarem diferentes dificuldades de acesso, relacionadas a seu comportamento na busca por atendimento, questões pessoais,1 discriminação22 e problemas organizacionais. O aumento na procura e a estabilidade na falta de acesso indicam avanços no desempenho do sistema público de saúde; esforços adicionais são necessários para garantir o acesso universal aos serviços de saúde no Brasil. Destaca-se o papel dos usuários, dos trabalhadores de saúde e gestores como os protagonistas na efetivação do acesso aos serviços de saúde; e do controle social que deve apontar e buscar soluções para as demandas invisíveis e para os principais pontos de exclusão ao acesso que a população enfrenta neste árduo caminho em busca de solução para suas demandas.
Pretendemos discutir, nesta revisão teórica, as diferentes abordagens, a análise do contexto e as políticas voltadas para grupos especiais sobre acesso, demarcando um modelo de análise pautado nos aspectos acima referidos, a partir releituras sobre a temática em questão. As análises revelam uma diversidade de abordagens sobre acesso na formulação e implementação de políticas públicas e no seu potencial para mudanças na organização do sistema de saúde. Identificaram-se avanços na diminuição das iniquidades e na ampliação do acesso na rede do Sistema Único de Saúde (SUS), em especial na atenção básica. Observaram-se também limites relacionados a acessibilidade, fragmentação, descentralização e regionalização da rede de assistência, com inadequação no processo de acolhimento e da atenção a grupos específicos, além das assimetrias regionais. O modelo de análise proposto busca desenvolver uma postura crítica para refletir e intervir nas práticas e serviços, tendo como imagem objetivo uma atenção responsável, integral, resolutiva, equânime e de qualidade. Apesar de ser utilizada na literatura,8,9,20 a forma com que a pergunta foi feita pode não levar em consideração a organização dos serviços de atenção primária, que, em alguns casos, acolhem o usuário e agendam o atendimento para data posterior.
As demandas por serviços de saúde resultam da conjugação de fatores sociais, individuais e culturais prevalentes na população27. Em uma perspectiva discursiva, a demanda é uma mescla de direitos, necessidades e desejos, que assumem conotações distintas de acordo com o processo específico de interanimação dialógica28. A oferta de serviços de saúde está relacionada à disponibilidade, ao tipo e à quantidade de serviços e recursos destinados à atenção29.
A maioria dos motivos para falta de acesso esteve relacionada à falta de profissionais para o atendimento, principalmente médicos. A dimensão relacionada à organização da rede de saúde sustenta-se na capacidade dos serviços de saúde em dar respostas objetivas aos problemas demandados pelos usuários. Para tanto, é necessário fortalecer a "porta de entrada" no nível básico da atenção, demarcando os fluxos dos atendimentos organizados a partir das demandas epidemiológica, sanitária e social. A regulação teria que responder de fato a estas, com garantia do atendimento nos diferentes níveis de complexidade.
Além disso, é preciso facilitar o acesso dentro dos limites geográficos de cada território social, integrando serviços e práticas por meio da referência e contrarreferência na rede SUS. O acesso aos serviços de saúde tem sido objeto de análise na literatura internacional1,2, principalmente no contexto de crise econômica que se instala na última década, demarcando a existência de barreiras aos usuários como filas para marcação de consulta e atendimento, bem como estratégias para sua superação. https://www.gov.br/pf/pt-br/acesso-a-informacao/acoes-e-programas/relatorio-de-drogas-sinteticas-2021/relatorio_drogas_sinteticas_2021___versao_final___revisado_ljm___edb_assinado_assinado.pdf Observa-se o acesso aberto ou avançado em relação à organização da marcação de consultas para o mesmo dia em que o usuário procura o atendimento, buscando intervir para a redução do agendamento em longo prazo e diminuir o tempo de espera para a consulta médica. Este sistema procura equilibrar a oferta em relação à demanda, adequando às práticas desenvolvidas na Atenção Primária à Saúde (APS), além de planos de contingência para circunstâncias incomuns que são apresentadas no cotidiano dos serviços de saúde.
Criada para atender a um preço justo e acessível ao público que procura um atendimento com qualidade e agilidade no agendamento de consultas e exames, que não possui plano de saúde ou que possui e não está satisfeito com o serviço devido a problemas na qualidade, na demora no agendamento de consultas e no atendimento como um todo. Também é importante considerar que o acesso aos serviços no plano de saúde pode envolver alguma burocracia. Embora a marcação de consultas seja bastante simples, alguns exames e procedimentos estão condicionados à autorização prévia da seguradora, o que pode ser um fator extra de estresse em situações em que você já está naturalmente mais fragilizado. Desse total, pelo menos 33,3 milhões de pessoas também não são atendidas por planos de saúde privados –fazem parte da chamada “população SUS exclusiva”. É um grande desafio para o sistema de saúde a efetivação de um acesso equitativo, cada segmento social tem diferentes demandas produzidas por processos sociais de exclusão, nem sempre percebidas pelo poder público. Quando estas demandas são percebidas, muitas vezes a gestão não tem acúmulo reflexivo, para formular políticas.